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Num de seus programas humorísticos, Jô Soares já brincava: "Vai ser derma...". A dermatologia, pelas suas características especiais, poderia dar essa impressão de ser uma especialidade superficial. Mas poucos sabem o que um dermatologista passa até adquirir sua habilitação. Neste bloco conversaremos um pouco sobre isso.

1. Certa vez uma repórter ao vivo, fez a seguinte pergunta ao presidente da regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Dermatologia: "Para ser dermatologista precisa ser médico?" É "fácil" ser dermatologista?

RESPOSTA: Realmente uma pergunta desta foi uma indelicadeza e um total desconhecimento da realidade que cerca a formação de um dermatologista. Acontece que hoje em dia, devido à banalização dos procedimentos estéticos houve uma identificação dos mesmos com a rotina dermatológica, o que não é absolutamente verdadeiro. Apesar de o dermatologista estar também preparado nesta área (e muitas vezes preparado até desproporcionalmente às exigências da área estética), sua formação é MÉDICA, isto é, ele é formado para se especializar nas doenças e respostas próprias (fisiológicas) do maior órgão do corpo humano, que é a pele. Só quem tem uma verdadeira doença de pele, um câncer de pele, ou um problema cutâneo mais grave é que vai dar valor ao que o dermatologista realmente sabe.

2. Em que a dermatologia difere da medicina geral? Qual é sua peculiaridade?

RESPOSTA: Talvez o fato da pele ser o órgão mais externo do nosso organismo, o que o torna facilmente acessível, é que torna a dermatologia um pouco diferente da medicina geral. Isto é, quando uma pessoa tem um problema cutâneo, o médico e o paciente vêem o problema diretamente. Não tem aquele problema da clínica geral quando a pessoa vai ao médico e se queixa disso ou daquilo e o médico, no exame clínico, tenta achar os sinais de que a queixa do paciente tem sentido orgânico ou não. Em dermatologia, a lesão cutânea está simplesmente sobre a pele do paciente. Qualquer um pode enxergá-la, de forma que a objetividade aumenta muito. Não é a toa que pacientes, muitas vezes, dizem que os dermatologistas "só dão uma olhadinha e não os examinam". Mal eles sabem que, para o dermatologista, as informações morfológicas da lesão já foram lidas pelo médico o qual, para adquirir este conhecimento de "ler rapidamente" uma lesão cutânea, levou anos de estudo. Mesmo assim, sendo o dermatologista um médico, depois do exame dermatológico e da anamnese, ele vai colocar o raciocínio clínico em ação, como todo médico faz.

3. Qual é a área de abrangência da dermatologia?

RESPOSTA: A dermatologia cuida da pele. Assim, todos os distúrbios cutâneos dizem respeito à dermatologia, desde as doenças da pele assim como alterações cosméticas. Muitos leigos têm uma visão distorcida da área de abrangência da dermatologia. Por exemplo, é comum acharem que alguns dermatologistas, por se ocuparem mais com as doenças da pele, não seriam tão indicados como uma esteticista para um problema de ordem cosmética. O dermatologista tem uma formação que abrange todos estes aspectos da pele. Isso não quer dizer que o dermatologista não possa encaminhar a outras áreas especializadas, problemas que apenas surgem na pele, mas que na origem, não são cutâneos. O diabetes pode causar problemas cutâneos. O dermatologista os identifica como produzidos pela doença, mas o tratamento do diabetes é feito geralmente por um clínico geral ou um endocrinologista.

4. Qual é o nível de formação de um dermatologista?

RESPOSTA: Para se tornar dermatologista o médico formado deve fazer um ano de clínica médica e depois, no mínimo, dois anos de residência médica em dermatologia. Para aqueles que se interessem por cirurgia, algumas residências oferecem um ano adicional (ou seja, o quarto ano) em cirurgia dermatológica. Durante a residência conhecimentos aprofundados de dermatohistopatologia, assim como micologia, doenças sexualmente transmissíveis, oncologia cutânea, alergia cutânea, cosmiatria e dermatologia estética são aprendidos. Isto é, a formação é bastante abrangente em tudo que se refere à variabilidade das manifestações cutâneas.

5. A dermatologia é uma especialidade cirúrgica?

RESPOSTA: A dermatologia é uma especialidade clínico-cirúrgica assim também como o são a otorrinolaringologia, a oftalmologia, a urologia, a ginecologia e muitas outras. O problema é que temos áreas de interface com outras especialidades, como por exemplo a cirurgia plástica. Mas para se entender um pouco a respeito da evolução da dermatologia na direção da cirurgia há que se recorrer um pouco da história da especialidade.

 O senhor poderia nos contar um pouco dessa história?

RESPOSTA: A dermatologia como especialidade surgiu acompanhando o grande surto da sífilis ocorrido no século passado. A sífilis causava uma quantidade tão grande de dermatoses diferentes que passou a ser chamada de a grande imitadora. E o tratamento da sífilis era clínico. Como durante muito tempo a dermatologia foi associada à sífilis e à lepra, duas doenças que foram antigamente um verdadeiro flagelo da humanidade, o leigo adquiriu essa visão de que a dermatologia se ocupava apenas de tratamentos clínicos. À medida que estas duas doenças foram sendo controladas por tratamentos médicos e procedimentos de saúde pública, a dermatologia se voltou para a cirurgia de tumores cutâneos, justamente quando, nos EUA, Frederic Mohs, o pai da cirurgia micrográfica, dava seus primeiros passos, na década de 30. Frederic Mohs era um estudante de medicina quando ele lançou as bases da chamada posteriormente quimiocirurgia de Mohs, que foi um marco histórico no tratamento cirúrgico dos tumores cutâneos.

Na época, Mohs procurou as especialidades cirúrgicas para adotarem suas idéias, mas nenhuma delas o acolheu. Como os tumores que Frederic Mohs estudava eram cutâneos em sua maioria, foram os dermatologistas que resolveram investir em suas idéias. Na década de 40, os dermatologistas eram os responsáveis pelo tratamento dos tumores cutâneos com radioterapia, tanto que muitos possuíam os próprios aparelhos dentro de seus consultórios. Porém, apenas nos EUA, uma boa parte de dermatologistas passou a seguir os ensinamentos de Frederic Mohs e praticar a quimiocirurgia. Este procedimento, inicialmente, era empregado em tumores cutâneos considerados inoperáveis pela cirurgia da época e consistia em mumificar seletivamente os tumores cutâneos in vivo (ou seja, no próprio paciente).

Este processo era extremamente doloroso, mas como os pacientes se encontravam em situação desesperadora, eles se submetiam ao método considerado ainda experimental. Porém, o método se mostrou extremamente eficaz em curar os pacientes, tanto que foi utilizado por cerca de 30 anos, apesar de todo sofrimento que ele causava. Na quimicirurgia de Mohs, não era necessário que o dermatologista possuísse muita habilidade cirúrgica, uma vez que as feridas resultantes da retirada dos tumores com quimicirurgia se cicatrizavam espontaneamente com o tempo. As cicatrizes poderiam ser reparadas posteriormente.

Porém, por volta de 1970, a quimiocirurgia foi praticamente substituída pela cirurgia micrográfica de Mohs, método que não necessitava da mumificação do tumor in vivo. A cirurgia poderia ser realizada normalmente e ao mesmo tempo reparada, como a cirurgia plástica o fazia. Isso levou os dermatologistas a dominarem as técnicas puramente cirúrgicas do processo e completarem todo o ciclo. Também em 1970 foi fundada a academia americana de cirurgia dermatológica e a ISDS (International Society for Dermatologic Surgery).

Só assim podemos entender como a dermatologia evoluiu para uma especialidade cirúrgica. Se não fosse o surgimento e a consolidação da cirurgia micrográfica como o método mais eficaz para tratamento dos cânceres cutâneos, os dermatologistas não estariam fazendo cirurgia como fazem hoje.

 

Existem muitos mitos em dermatologia. Por exemplo: As verrugas se curam com simpatia? Neste bloco, discutiremos alguns deles.

6. Existe um conceito muito difundido entre os leigos de que "doença de pele não mata, mas não cura". Isso corresponde à realidade?

RESPOSTA: Isso realmente é coisa de leigo. Existem muitas doenças de pele que podem matar. A síndrome de Stevens-Johnson, o melanoma e outras são exemplos comuns. Pergunto: Diabetes tem cura? Hipertensão tem cura? Insuficiência cardíaca tem cura? Nem por isso o endocrinologista, o clínico e outros médicos têm o rótulo de serem médicos que não curam doenças. O conceito leigo de cura é muito primário, como se fosse baseado no medicamento milagroso que tomou e os problemas se acabaram. Medicina não é assim e a dermatologia também não. O papel do médico é fazer de tudo para minimizar ao máximo o sofrimento do ser humano, resgatando-lhe o bem estar orgânico, psíquico e social. Isto não tem nada a ver com o conceito de cura que geralmente os pacientes têm. É dever do médico, inclusive, explicar esses conceitos individualmente, quando for o caso. Do contrário, o sentimento de ser portador de uma doença rotulada como incurável pode colocar tudo a perder.

7. Outro conceito muito difundido é que "doença de pele pode se transmitir facilmente". Em que sentido isso pode ser verdade?

RESPOSTA: A dermatologia se ocupa muito das doenças infecto-contagiosas, mas todo o problema do medo da transmissão tem a ver com o passado. A lepra foi considerada por décadas uma doença que obrigava a tratamento compulsório em sanatórios e o isolamento era a regra antes do surgimento da quimioterapia. Eram condutas estigmatizantes. Daí o medo da transmissibilidade. Hoje, sabe-se que a lepra não era tão transmissível como se pensava anteriormente. Existiam condições muito estritas para o seu contágio. O conceito de doença transmissível é muito fantasiado pelos pacientes, como uma coisa muito fácil de acontecer. Porém, o que poucos sabem, é que a maioria dos contatos com doentes não resulta em doença. Para ficar doente por contato com doentes é preciso de condições especiais do hospedeiro. Porém, isso não quer dizer que as possibilidades de contágio são tão pequenas que não justificam medidas preventivas. As doenças sexualmente transmissíveis, por exemplo, são regularmente transmissíveis pelo ato sexual, sendo excepcionais outras formas de contágio. Algumas doenças como catapora, sarampo e a escarlatina podem se transmitir mais facilmente pelos perdigotos (gotículas microscópicas de saliva que expelimos quando espirramos, tossimos ou mesmo conversamos com os outros). Mas repito, apesar da contagiosidade de algumas doenças, apenas a minoria dos contatos com doentes é que resultam em doença clínica posterior.

8. Alimento e pele. Mitos e verdades. Chocolate causa espinhas?

RESPOSTA: Não. Vários estudos já demonstraram que o chocolate não causa espinhas. Não existe alimento que cause espinhas. Aliás, a única relação comprovada entre um alimento e uma doença de pele específica é geralmente desconhecida do leigo. Trata-se de uma doença de pele relativamente incomum chamada dermatite de Duhring Brocq, na qual o paciente tem uma intolerância ao glúten (biscoitos, macarrão, bolachas, bolos, etc.).

9. Biopsia cutânea significa suspeita de câncer?

RESPOSTA: Não. A biopsia apenas faz parte do processo de diagnóstico de uma doença de pele, que pode ser um câncer de pele ou não. As informações contidas numa biopsia são suficientemente complexas para serem entendidas pelos pacientes. Muitas vezes já tive que concertar a interpretação errada da mesma feita pelo paciente, que de tão ansioso, abriu o envelope e leu o resultado... A razão de o médico realizar uma biopsia, assim como o que se pretende com sua interpretação estão bem longe da compreensão que o leigo pensa que tem do assunto.

10. Cremes e mais cremes, tônicos, óleos e loções para a pele... Seriam eles realmente necessários? E os protetores solares?

RESPOSTA: A indústria de cosméticos e produtos de beleza criou essa ilusão de que para manter a pele sadia necessita-se de uma série de produtos específicos. Poderíamos dizer a grosso modo que, de todos os produtos disponíveis para tal fim, apenas o protetor solar tem uma FRACA evidência de que seria realmente importante para a manutenção da saúde da pele. Até hoje, por exemplo, não está completamente provado que ele seja capaz de prevenir o surgimento do câncer de pele. Tudo indica que ele pode ser um coadjuvante eficaz neste sentido, mas que não tem efeito isolado no sentido de proteger a pele deste mal.

11. Bronzeamento artificial e câncer: existe essa correlação?

RESPOSTA: A Skin Cancer Foundation dos EUA já se posicionou oficialmente contra o bronzeamento artificial justificando que grandes doses de ultravioleta A (UV A), usadas com finalidade estética ou não, podem causar câncer de pele. A propaganda de que apenas a ultravioleta B é a única causadora do câncer de pele e que não estaria sendo emitida pelas câmaras de bronzeamento, as quais somente liberariam UV A, é enganosa. Tanto UV A quanto UV B são causa do câncer de pele. E as câmaras de bronzeamento produzem uma radiação UV A muito mais concentrada do que a radiação natural.

Vamos falar de algumas doenças mais específicas. Doenças contagiosas, por exemplo. Como o dermatologista atua nas mesmas?

12. Hanseníase. Como suspeitar? Como se comportar? Ela tem cura?

RESPOSTA: Qualquer mancha que surja na pele associada à perda de sensibilidade ao toque, perda de sensibilidade à temperatura ou perda de sensibilidade dolorosa, deve alertar o leigo quanto à possibilidade de se tratar de hanseníase. A melhor coisa a se fazer é procurar um dermatologista para esclarecer o problema. Hoje em dia a Hanseníase não é tratada com isolamento. O paciente NÃO precisa se isolar no ambiente familiar. Ela tem cura.

13. Micoses. O que fazer para se prevenir? Tem tratamento? O prognóstico para as micoses de unhas se alterou muito nos últimos anos?

RESPOSTA: Ao contrário do que todos pensam, pegar uma micose não é tão fácil. Alguns experimentos em medicina já demonstraram que somente a minoria das pessoas em contato direto com fungos adquiriu a doença. Ou seja, não é apenas a presença do fungo que é capaz de determinar a doença. Seria um pouco complicado aqui descrever todos os fatores que conjuntamente levam à instalação da doença, mesmo por que existem vários tipos diferentes de micose, cada um com sua epidemiologia própria. Portanto, os fatores preventivos podem ser muito discutíveis em determinadas situações, em que pese o conceito corriqueiro de enxugar bem os pés, usar sandálias em banheiros públicos, etc. Dificilmente uma pessoa adquire o fungo diretamente da água da piscina, ao contrário do que muitos pensam. O importante é que atualmente a dermatologia dispõe de um tratamento eficaz para praticamente todas as micoses superficiais e muitas das profundas. A micose das unhas pode ser também curada sem haver a necessidade de se extrair a unha, sendo que seu prognóstico melhorou consideravelmente com a terapêutica mais moderna.

14. Viroses - herpes, verrugas, molusco contagioso - o prognóstico dessas doenças se modificou nos últimos anos?

RESPOSTA: A dermatologia dispõe hoje de recursos que simplesmente não existiam 20 anos atrás. Imunomoduladores tópicos, substâncias antivirais e outros recursos atuais melhoraram substancialmente o tratamento das dermatoviroses.

15. Furúnculos. É preciso esperar dar 7 mesmo?

RESPOSTA: Isso é crença popular. Se você tiver apenas um furúnculo e for diagnosticado e tratado corretamente, não vai precisar ter outro. Fica curado

Com a proximidade do verão, vem aí mais uma campanha da Sociedade Brasileira de Dermatologia, de prevenção do câncer de pele. Neste bloco falaremos um pouco sobre isso especificamente.

16. Câncer de pele. Ele é freqüente? O que a SBD tem feito para combater ou prevenir a doença?

RESPOSTA: O câncer de pele é o câncer mais comum do ser humano. A Sociedade Brasileira de Dermatologia anualmente lança uma campanha de prevenção, antes de cada verão, no sentido de alertar as pessoas para os sinais que podem representar um possível câncer de pele. Orientações também são difundidas buscando orientar sobre a melhor forma de conviver com a exposição solar, ou seja, a principal causa do problema.

17. Quais os tipos de câncer de pele mais comuns e quais os sinais mais precoces que podem alertar os pacientes?

RESPOSTA: Existem muitos tipos diferentes de câncer de pele, mas 4 deles são bem mais freqüentes que o resto. Em ordem decrescente de freqüência são eles: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma e o dermatofibrossarcoma. Os sinais de cada um podem ser diferentes. O carcinoma basocelular, disparado o mais comum deles, surge geralmente na face, mas pode ocorrer também no tronco. Uma ferida que não cicatriza, o surgimento de uma lesão tipo uma "verruga" ou "pinta sem cor" podem ser um sinal. O carcinoma espinocelular surge geralmente em pessoas mais idosas, acima dos 60 anos, mas pode ser ocorrer em pessoas mais jovens. Geralmente é precedido por lesões chamadas "ceratoses" que são umas "casquinhas" na pele exposta ao sol, que recorrem depois de retiradas com a unha. Estas "casquinhas" podem se transformar no carcinoma espinocelular. Outra forma comum de aparecimento é uma ferida que dá no lábio inferior e que não cicatriza. No caso do melanoma, ele é percebido como o surgimento de uma "pinta" que a pessoa não tinha antes, ou mesmo a modificação de uma pinta que a pessoa já possuía. Quanto maior o número de pintas que uma pessoa tem, maior pode ser sua chance de desenvolver um melanoma. Estas pessoas muito pintadas devem procurar um médico ou dermatologista que as oriente corretamente. E por último o dermatofibrossarcoma. Ele é bem mais raro que os outros três e pode ser confundido no início com uma cicatriz. Cicatriz que surge sem história prévia de machucado, procure um dermatologista. Às vezes o dermatofibrossarcoma pode se assemelhar a um quelóide. 
Talvez a melhor dica seja: tem dúvida sobre uma pinta que surgiu, uma ferida que não cicatriza, uma "casquinha" que não desaparece, ou uma cicatriz que surgiu sem ferimento prévio, procure um dermatologista.

18. É possível prevenir o câncer de pele? O que devemos fazer? Afinal de contas, não podemos tomar sol?

RESPOSTA: Sem dúvida a exposição solar é a principal causa do câncer de pele. Mas isso acontece ao longo dos anos. Não há como reverter os efeitos da exposição solar. É como se fosse uma caderneta de poupança. Toda vez que se toma sol fica um pouco depositado. Portanto, é importante que depositemos pouco na caderneta do câncer de pele. Desta forma é importante que a exposição solar não seja intensa e muito prolongada. Os filtros solares podem ajudar a minimizar os efeitos do sol, mas o melhor é não adquirir o costume de exposições intensas e prolongadas com o objetivo apenas estético de se bronzear. É importante ressaltar que algumas pessoas usando filtros solares ditos "bloqueadores solares" costumam abusar da exposição solar, o que não é correto.

19. Devemos retirar todas as pintas que temos para prevenir o melanoma?

RESPOSTA: Esta estratégia é muito falha. Primeiramente que a maioria das pintas não são melanomas e talvez nunca um melanoma venha a se desenvolver em uma delas. Então você vai ficar cheio de cicatrizes retirando todas as lesões que você nem tem certeza se são precursoras de um melanoma? A melhor regra para prevenir um melanoma é evitar a exposição solar excessiva e se tiver alguma dúvida, procurar um dermatologista, principalmente se você tiver muitas pintas no corpo ou história familiar de melanoma.

20. O Câncer de pele tem cura? Quais sãos as medidas terapêuticas?

RESPOSTA: Se os sinais de alerta forem seguidos, geralmente é possível fazer-se um diagnóstico do câncer de pele ainda bem cedo. Isso geralmente melhora muito seu prognóstico. Por isso ele é curável na maioria das vezes, pois a inspeção visual alerta o paciente. É importante saber que o câncer de pele raramente causa sintoma. Ele não incomoda inicialmente. A cirurgia é geralmente seu tratamento, mas somente um exame cuidadoso de cada caso pode dizer isso. Existem muitas situações nas quais a cirurgia não é a melhor estratégia. Cada caso é um caso. Dentre as várias modalidades terapêuticas pode-se citar a cirurgia convencional, a cirurgia micrográfica, a criocirurgia, a eletroncirurgia, e até o uso de cremes quimioterápicos ou imunomodulares.

Finalmente a estética. Talvez a maior sensação do momento. Mas o que existe de verdades e mentiras? Como é a visão que o dermatologista tem de tudo isso?

21. Dermatologistas, cirurgiões plásticos, esteticistas, "especialista em medicina estética" - afinal de contas, que confusão é esta?

RESPOSTA: A medicina vive atualmente uma crise muito séria. Antigamente o médico atendia o pobre por pouco, mas podia ganhar o justo com os economicamente mais bem situados. Hoje a medicina continua a atender o pobre por muito pouco, mas os mais abastados têm o convênio que paga um pouco mais que o pouco. Ou seja, o médico está desvalorizado. Acontece que os convênios não pagam os procedimentos estéticos e a mídia tem dado muito espaço para este setor, pois ele é uma fonte inesgotável de modismos e novidades, as quais podem ou não ser duradouras. O mais interessante é que quando uma pessoa tem uma doença de verdade, ela hoje não se conforma de ter que pagar o médico, ao passo que acha normal pagar caro pelo procedimento estético da moda. Daí o grande interesse da classe médica neste setor de estética. Como nem todos pretendem fazer uma residência médica em dermatologia ou cirurgia plástica (as duas especialidades mais próximas destes procedimentos estéticos), apela-se para a tal de medicina estética. Esta nova "especialidade" abriga em sua maioria, médicos insatisfeitos com sua profissão, que freqüentaram cursos de final de semana por um determinado tempo e se tornam automaticamente membros das "Sociedades de Medicina Estética", as quais não são reconhecidas pela Associação Médica Brasileira nem pelo Conselho Federal de Medicina.

22. Laser, peelings, lifting cirúrgico, técnicas de preenchimento, botox... Tudo isso funciona, ou é mais marketing para ganhar dinheiro?

RESPOSTA: Tudo isso que você citou funciona. Realmente pode-se melhorar o aspecto estético empregando-se em conjunto ou isoladamente algumas destas técnicas. Porém, o importante é saber realmente, na consulta médica, o que o paciente quer e o que, realisticamente, pode-se fazer. Por isso a consulta médica é importante. Muitos profissionais não cobram a consulta, como se ela apenas fosse uma avaliação prévia do que se vai fazer. Acontece que nem sempre o melhor é fazer alguma coisa. O aspecto ético desta forma de "consulta grátis" é muito questionável e seria bom que os pacientes não se sentissem atraídos por essa forma de sedução.

23. Com relação aos problemas estéticos, como suspeitar que você esteja no caminho errado?

RESPOSTA: Primeiramente desconfie do médico que faz algum procedimento sem consulta prévia. Como eu disse, consulta de graça pode sair caro. Depois, verifique se o médico é devidamente registrado em sua especialidade. Embora isso não seja garantia de eficiência, as sociedades de especialidades reconhecidas pela Associação Médica Brasileira têm critérios bem rígidos para se testar a formação deste profissional. E por último, não faça nenhum procedimento sem que o médico lhe tenha explicado tudo que você queria saber. Submeter-se a um procedimento estético apenas porque o amigo ou amiga assim o fez pode ser um risco, pois o leigo pode ser facilmente enganado.

24. Afinal de contas, "espinhas" devem ser tratadas pela esteticista? O que é mais importante: limpezas ou uma consulta com um dermatologista para orientar o tratamento?

RESPOSTA: A acne é uma doença da glândula sebácea. Portanto seu tratamento é um ato médico. Limpezas de pele são tratamentos populares e não resolvem nada. Procure um dermatologista.

25. Como se situa a dermatologia brasileira em relação à dermatologia mundial? Estamos muito atrasados?

RESPOSTA: Essa história de que nos paises ricos existe medicina melhor que a nossa é uma ilusão. A medicina é uma só, pois o ser humano é a mesma espécie em todos os paises do mundo. Medicina é a arte de tratar o ser humano e não somente a medicina tecnológica tem valor. No Brasil pratica-se tão boa medicina como nos paises mais desenvolvidos. Ou você acha que lá também não existem maus médicos?