Procedimentos e Tratamentos

Os cânceres de pele mais comuns raramente dão metástases, (disseminação das células do tumor para outro local do corpo) ficando restritos à pele. Desta forma, o seu reconhecimento precoce e tratamento adequado tem grande chance em resultar em cura. Pela sua formação, o dermatologista é apto para o diagnóstico e tratamento das diferentes neoplasias cutâneas.

Para diagnóstico precoce do câncer cutâneo, a dermatoscopia é uma das técnicas de melhor custo-benefício. Ela também pode auxiliar muito na distinção entre uma lesão benigna e maligna, principalmente das diferentes formas de "pintas e verrugas". Este recurso também é importante no acompanhamento de casos diagnosticados, assim como pode ser um importante auxiliar na avaliação pré-operatória de tumores cutâneos.

Nem todo tumor cutâneo, seja ele benigno ou maligno, é sinônimo de cirurgia posterior. Assim, existem várias formas de tratamento para os diferentes cânceres cutâneos, que podem ser tanto clínicas, como as várias modalidades de tratamentos cirúrgicos. Apenas uma avaliação pormenorizada, que envolva dados de história pregressa, avaliação clínica cuidadosa, assim como a presença ou não de fatores agravantes poderão fornecer ao médico dados que serão importantes na decisão de como agir, cirúrgica ou clinicamente.

Observe alguns exemplos abaixo:

Este paciente de 15 anos tem esta “pinta” desde o nascimento. Ela maligniza? Ela tem que ser retirada? Qual é a melhor conduta cirúrgica se o caso é retirar? São exemplos de perguntas que devem ser respondidas pelo médico analisando cada situação em particular.

     

Observe estas duas “pintas”. Do ponto de vista clínico, isto é, o exame a olho nu (mesmo realizado por um dermatologista experiente), não revela sinais que permitam distinguir a lesão A como sendo diferente da lesão B. São lesões regulares, de 1 a 3 mm de diâmetro, de uma só cor e planas.

    

Esta é a visão que o dermatologista tem observando-se as duas pintas anteriores com a dermatoscopia. Ela permite uma distinção melhor entre as duas lesões que clinicamente eram praticamente idênticas. A lesão A é um melanoma in situ, isto é um câncer. A lesão B é um nevo melanocítico composto, uma lesão benigna que não precisa ser tratada.

     

Este cancer cutâneo, apesar de seu tamanho, e de ter sido encaminhado para tratamento cirúrgico, era passível de tratamento clínico. A melhora observada foi conseguida sem cirurgia. Tudo depende do diagnóstico correto e conduta adequada a cada caso em particular.

Pequeno carcinoma basocelular próximo da borda pálpebral inferior. A indicação principal é cirúrgica, a menos que existam fatores que possam limitar ou mesmo impedir esta indicação. Porém o câncer está muito próximo ao tarso (a parte dura da palpebra, na sua borda). Será que teremos que retirar o tarso para retirar o câncer? A cirurgia micrográfica pode ser muito útil nestas situações.

Cirurgia Micrográfica - "Cirurgia de Mohs"

Cirurgia micrográfica é o termo genérico para designar as cirurgias oncológicas de retirada de tumores com controle microscópico de margens. Atualmente são reconhecidas 3 formas diferentes de cirurgia micrográfica: a cirurgia micrográfica de Mohs, a cirurgia micrográfica pelo método de Munique e a cirurgia micrográfica da Torta de Tübingen. Pratico a técnica de Munique, pelas razões óbvias de minha formação e pela minha experiência própria. Porém, executo também a técnica de Mohs ou da Torta de Tübingen desde que, segundo minha avaliação pré-operatória do caso, esta seja a situação específica para a aplicação destes métodos.

A cirurgia micrográfica pelo Método de Munique é uma das variações da cirurgia micrográfica que difere da cirurgia micrográfica de Mohs por ser tridimensional. Detalhes a parte, é bom que se diga que NÃO existe método perfeito de cirurgia micrográfica, sendo que todas as variações da cirurgia micrográfica (até mesmo a cirurgia micrográfica de Mohs), têm vantagens e desvantagens uma em relação à outra. Porém, qualquer variação da cirurgia micrográfica é mais precisa que a cirurgia convencional.

                                                     

A cirurgia micrográfica é uma técnica especialmente indicada para os casos de tumores cutâneos recidivados (aqueles que surgem novamente no mesmo local onde foram previamente operados ou tratados). Outras indicações são:

• Tumores muito mal delimitados clinicamente (nos quais a borda é muito pouco visível);
   
• Tumores localizados em regiões onde poupar milímetros possa ter importância estética ou funcional (nas pálpebras, próximo à carúncula lacrimal, bordas dos lábios, asa nasal, pavilhão auricular);
   
• Carcinomas basocelulares do tipo esclerodermiforme ou infiltrativos (tumores de difícil controle sem este método);
   
• Carcinomas espinocelulares;
   
• Tumores com mais de dois anos de evolução;    
   
• É também uma excelente alternativa quando se quer poupar tecido sadio, possibilitando eventualmente, cirurgias com menor agressão cirúrgica ou até melhor resultado estético final.

Para se entender o que é uma cirurgia micrográfica é necessário saber um pouco sobre a lógica das cirurgias oncológicas de rotina. Os tumores cutâneos possuem uma parte visível (a "verruga" ou lesão que se diferencia da pele normal) e uma parte invisível, que são como prolongamentos microscópicos do tumor que penetram a pele. Nas cirurgias rotineiras, o cirurgião retira a parte visível e um pouco além dela, na esperança de retirar também a parte invisível.

A este excesso de pele além da parte visível do tumor, dá-se o nome de margem de segurança. Acontece que a parte invisível não é tão fácil de se prever. Aumentar a margem de segurança pode dar mais garantia em se retirar todo o tumor, mas pode impedir a realização de uma cirurgia mais simples. Ao contrário, margens de segurança menores, podem não ser suficientes para curar o tumor, fazendo com que ele volte a crescer no mesmo local mais tarde. A cirurgia micrográfica é uma técnica que ajuda o dermatologista a resolver esse dilema, pois não trabalha com margem de segurança, limitando-se a retirar todo o tumor, com o auxílio de um exame microscópico especial durante o ato cirúrgico.

Como a cirurgia micrográfica não usa margem de segurança, inicialmente o dermatologista retira APENAS a parte visível do tumor. Este fragmento (peça cirúrgica) é então analisado pelo método micrográfico. Ele examina completamente e tridimensionalmente a peça cirúrgica ou toda a borda cirúrgica, sendo capaz de detectar no microscópio a parte invisível do tumor. Caso ela não esteja tocando as bordas da peça cirúrgica isso significa que a cirurgia retirou todo o tumor e pode passar para a fase de reconstrução (quando o médico utiliza técnicas cirúrgicas para reparar o local operado para se retirar o tumor).

Mas se o exame micrográfico revelou que partes invisíveis do tumor tocam a borda da peça cirúrgica, isso significa que ainda existem mais pedaços invisíveis do tumor no paciente. O exame micrográfico aponta no paciente, exatamente, onde é necessário retirar mais um pouco. Esta nova peça cirúrgica é novamente analisada como anteriormente descrito e assim por diante. Ou seja, a cirurgia micrográfica é realizada por ESTÁGIOS, até que todo o tumor seja retirado.

Apesar da cirurgia micrográfica levar horas (a média com o método de Munique é de 5 horas), isso não quer dizer que o paciente vai ficar todo esse tempo anestesiado. O procedimento cirúrgico é simples, mas como ele é realizado conjuntamente com o exame laboratorial, o seu tempo de realização, como um todo, é prolongado. Geralmente o paciente recebe anestesia LOCAL e o procedimento é realizado a nível ambulatorial. O paciente não fica internado. Eventualmente, dependendo do tamanho do tumor e da complexidade do caso, pode-se recorrer a um anestesista. Neste caso, na maioria das vezes, também não é necessário se operar com anestesia geral. Apenas uma sedação anestésica resolve, associada à anestesia local. Enquanto o exame laboratorial transcorre, dependendo do caso, coloca-se um curativo no local que está sendo operado e o paciente pode, inclusive, sair da sala de cirurgia e se alimentar.

O esquema abaixo mostra uma comparação entre uma cirurgia convencional (baseada no conceito de margem de segurança) e uma cirurgia micrográfica, a qual evolui procurando exatamente as partes invisíveis dos tumores, a cada estágio...

Sobre o número médio de estágios, tipos de reconstrução mais comuns e a eficácia da cirurgia micrográfica pelo método de Munique, veja na sessão de blog, algumas informações adicionais.